Implantation concernée :

( ) rue Noiret 6, PESCHE 5660 (implantation de Pesche)

( ) rue Adolphe Gouttier 32, COUVIN 5660 (implantation de Saint -Germain)

Nom et prénom de l'élève :

Lieu et date de naissance :

Nationalité de l'élève :

Nom du père (ou du tuteur) :

Nom de la mère :

Adresse des personnes légalement responsables :

Ecole d'où vient l'élève et adresse :

Année d'étude suivie en 2005-2006 :

Langue moderne I suivie : ( ) anglais ou ( ) néerlandais.

Classe dans laquelle s'inscrit l'élève :

L'élève est-il ( ) interne ou ( ) externe ?

Moyen de locomotion : ( ) voiture, ( ) train, ( ) bus, ( ) autre à préciser :

Choix entre une des options en première année (1A) :

( ) latin, ( ) recherche scientifique, ( ) art au foyer ou ( ) activités techniques.

Choix de la langue moderne I : ( ) anglais ou ( ) néerlandais.

La présente inscription est enregistrée après réception et acceptation du règlement par le responsable légal de l'élève et sous réserve de l'accord ultérieur du Pouvoir Organisateur représenté par la Direction.

Nom et signature du responsable légal : ------------------------------------------------------- Date :